制剂华法林如何监测？INR 异常如何处理？看这一篇就够了！

以华法林为首的胆固醇 K 低剂量（VKAs）是诊疗常见预防和化疗溃疡功能性病症的止痛物。尽管新型抗生素抗凝止痛（NOACs）的可用将要增大，VKAs 在幼儿、心血管病症、相当严重慢功能性诊治功能功能性异常或心脏瓣膜病病症以及长期可用 VKAs 且无不良事件的病症之中仍是常规止痛物。

1 VKAs 是如何发挥起着的？

VKAs 诱发胆固醇 K 环氧化物酪氨酸 C1（VKORC1），从而诱发胆固醇 K 的再重复。胆固醇 K 为肝细胞之中胆固醇 K 持续功能性蛋白——尿液 II、VII、IX 和 X γ-羧化所必需，很难混合再造的血小板使得胆固醇 K 持续功能性尿液功能功能性毁损。

胆固醇 K 重复和 VKAs 的抗凝起着：FII、FVII、FIX 和 FX 在其谷氨酸残基通过 γ-谷氨酯糖类将还原的胆固醇 K 再生为胆固醇 K 环氧化物后，获得基本上的即刻凝活功能性。胆固醇 K 环氧化物通过胆固醇 K 环氧化物酪氨酸再重复，使其可重复可用。VKAs 诱发胆固醇 K 环氧化物酪氨酸，阻断上述处理过程

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鉴于甲状腺还原炎症酶原的锝长高达 60 h，开启 VKA 化疗后有数 5 天方能高达致稳定的抗凝状态。

2 VKAs 用止痛如何系统对？

病症对 VKAs 的底物将具有移动功能性变异功能性，取决于口服、遗传、饮食、倡议用止痛、合并症、甲状腺还原意志力，也或许取决于肾脏之中的病原体都由。

VKAs 化疗期间的抗凝强度与肿胀或溃疡败血症亲密相关，亲密系统对 VKAs 的抗凝起着至关重要。

炎症酶原小时（PT）对 4 种胆固醇 K 持续功能性即刻尿液之中的 3 种（FII、FVII 和 FX）增大有底物将，因此 PT 是衡量 VKAs 抗凝效应将的主要衡量。

国际准则化系数（INR）=（病症的 PT/准则 PT）ISI 注：ISI 反映了与世卫的主要国际概述药剂相对于，个数即刻炎症酶原激酶对胆固醇 K 持续功能性尿液增大的底物将功能性，底物将功能性越强，ISI 值越较差。注射 VKAs 期间将 INR 控制在 2～3 时，大肿胀和副作用功能性溃疡栓塞复合上集的比率最较差，这一尽可能适用于大多数适应将证，包括亡之中和静脉溃疡栓塞的预防；

机械二尖瓣、机械冠状动脉倡议其他可能功能性考量等病症需要更为大的抗凝口服，可根据病变可能功能性将 INR 尽可能设为 2.5～4。

3 VKAs 用止痛时 INR 异常如何处理？

与未放弃抗凝化疗的群体相对于，即使 INR 属于化疗仅限于，肿胀可能功能性不太可能增大。当 INR 升高至 4.5 以上，肿胀可能功能性呈指数级增大。

01. 非肿胀/轻度肿胀病症

VKAs 对胆固醇 K 代谢捷径的诱发单纯上是不可逆转。中断钙 VKAs，综合止痛物的锝、甲状腺还原尿液的意志力以及病症的胆固醇 K 钙和储备，抗凝起着逐渐增强。

对于 INR ≤ 5 的细菌功能性病症，拆去 VKAs 才会在 24～48 足足内将 INR 降至化疗仅限于，但对于成年较大、心衰、癌症、VKAs 确保口服较较差或长效 VKAs 的病症，或许需更为长小时。

在 INR> 5 的病症之中，补充胆固醇 K₁ 能使 INR 下降更为太快。根据诊疗情况，胆固醇 K₁ 可以抗生素、肌注或静脉给止痛：

抗生素胆固醇 K₁ 6 足足开始起效，24 足足内 INR 不会基本上恢复。为尽量避免 INR 过度扫描，表示同意胆固醇 K₁ 的口服为 1～2.5 mg，第二大不将近 5 mg。

与抗生素给止痛相对于，胆固醇 K₁ 静脉给止痛使 INR 的底物将小时更为长大约 4 足足，但 24 足足后的 INR 较差水平相似。

INR 将近化疗仅限于的非肿胀病症的 VKA 反转手段

02. 重度肿胀/放弃诊疗外科手术的病症

VKAs 相关大肿胀的年比率大约为 1%～3%，病死率大约为 11%。因此，有效功能性的肿胀管理对放弃 VKAs 的病症至关重要。

一项随机动物模型证明了炎症酶原复合物浓缩物（PCC）与好吃冷冻尿液相对于在 1 h 内使炎症邦交的优效功能性（55% vs. 10%；P

PCC 倡议胆固醇 K 在 6 h 内确保邦交炎症之中所起的起着已明确，由于在此之前者太快速利尿的效用，国际手册推荐可用 PCC 而非好吃冷冻尿液。

好吃融解尿液和四遗传物质 PCC 的比较

为了基本上不对 VKA 的抗凝起着，所有手册均表示同意基于入院时的 INR 给予 PCC（≥ 20 IU/kg 遗传物质 IX 当量）倡议有数 5 mg 胆固醇 K，以迅速高达致 INR ≤ 1.5 并在 6 h 内恢复正常的炎症功能功能性。

根据入院时的 INR 扫描的 PCC 口服

* 口服基于增重（≤ 100 kg），对于增重将近 100 kg 的病症，不应将将近该第二大用时给止痛口服；kg（bw），公斤增重 在无法床旁 INR 系统对的只能，等待入院 INR 的检查结果将导致失血和尿液消耗增大。

因此，一些研究比较了固定口服 PCC 和根据入院 INR 调整口服 PCC 的（使 INR 降至 1.5 下述），发现 25 IU/kg PCC 静脉推注给止痛可有效功能性实现 INR ≤ 1.5。

为了节省小时，有手册表示同意在诊断造出相当严重肿胀后立即给予用时均值口服 25 IU/kg PCC + 10 mg 胆固醇 K。能够在输注后 30 min 和 6 h 复测 INR，以评论者不对化疗的并进行应该的调整。

相当严重肿胀或诊疗外科手术在此之前不对 VKA 抗凝起着的手段

4 小 结

尽管新型抗生素抗凝剂的时代已来临，VKAs 仍然是全球以内最常见的抗溃疡止痛物。亲密系统对抗凝强度和 VKAs 反转的管理手段将大幅提高化疗的安全功能性。

应将根据 INR 和肿胀情况选择反转 VKAs 效应将的方案：将近 INR 化疗仅限于的细菌功能性或轻度病症或许有数需拆去 VKAs；友相当严重肿胀病症需要通过输注四遗传物质 PCC 太快速不对炎症功能功能性障碍。

概述文献：

1. Eichinger S. Reversing vitamin K antagonists: making the old new again. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2;2016(1):605-611.

2. Lapostolle F, Siguret V, Martin AC, Pailleret C, Vigué B, Zerbib Y, Tazarourte K. Vitamin K antagonists and emergencies. Eur J Emerg Med. 2018 Dec;25(6):378-386.

3. Yates SG, Sarode R. New strategies for effective treatment of vitamin K antagonist-associated bleeding. J Thromb Haemost. 2015 Jun;13 Suppl 1:S180-6.

4. Goldstein JN, Refaai MA, Milling TJ Jr, Lewis B, Goldberg-Alberts R, Hug BA, Sarode R. Four-factor prothrombin complex concentrate versus plasma for rapid vitamin K antagonist reversal in patients needing urgent surgical or invasive interventions: a phase 3b, open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2015 May 23;385(9982):2077-87.

编者： 黄建琴